Inschrijfformulier
Let op: dit is alleen een inschrijfformulier, geen inschrijving!
Inschrijving is alleen mogelijk voor bewoners van Tilburg uit postcodegebied 5021 en 5022, die dus ook ingeschreven dienen te staan in de Gemeente Tilburg en nog geen vaste huisarts hebben.
Indien u aan de bovenstaande voorwaarden voldoet en u wilt zich inschrijven als vaste patiënt bij onze huisartspraktijk dan moet u eerst contact opnemen met onze doktersassistente. Uw aanmelding wordt pas in behandeling genomen nadat u:
- Een inschrijfformulier volledig heeft ingevuld en ingestuurd
- Een geldig verzekeringsbewijs heeft getoond
- Een identiteitsbewijs heeft getoond
- Via u Burger Service Nummer heeft aangetoond daadwerkelijk in Tilburg te wonen
Uw inschrijving wordt pas definitief als wij uw medisch dossier van uw vorige huisarts ontvangen hebben.